理賠服務是保險保障價值的重要體現，也是廣大消費群體感受保險服務的關鍵視窗大資料。據北京商報記者不完全統計，截至1月4日，已有包括中國人壽壽險公司、泰康人壽、新華保險在內的約20家險企“放榜”，公佈其2025年度理賠服務年報。各家險企的理賠年報有哪些值得關注之處？哪些保險產品理賠頻率最高？都可以從理賠資料中窺見。
科技賦能加速滲透
年初是保險公司理賠年報的密集披露期，隨著保險密度持續擴大，理賠資料愈發成為檢驗險企服務能力、衡量保險產品實用性的重要標尺大資料。目前，各家機構正陸續公佈2025年度理賠年報，消費者最關心的賠不賠、賠多少、理賠時間有多長等問題，都可以從這些理賠資料中找到答案。
首先從獲賠率指標來看，披露這一資料的保險公司中，大多數公司獲賠率在99%以上水平，部分公司在98%以上水平，即便是中小險企，獲賠率依然非常高大資料。如長城人壽獲賠率為99.18%、交銀人壽獲賠率達到了99.8%。從賠付金額增長態勢看，在披露相關資料的險企中，多家險企理賠金額實現雙位數增長，中國人壽壽險公司2025年理賠總金額1004億元，同比增長10%。
理賠的及時性也是影響消費者理賠體驗的重要指標大資料。北京商報記者注意到，藉助人工智慧技術的深度應用，理賠服務呈現出顯著的數字化轉型成效，部分險企透過與院方聯動、智慧預賠等創新模式，最快一筆保險賠付壓縮至秒級。泰康人壽提到，該公司理賠最快1秒到賬。招商信諾人壽提到，公司採用OCR及大資料模型等科技手段，實現從理賠受理到結案支付全流程智慧化結案，無人工錄入及稽覈等待時間，帶來賠付速度質的提升。資料齊全、無需調查、非疑難案件，透過線上自助平臺在工作時間內提交的5000元以內醫療險案件，理賠申請提交一小時內結案。
可以說，科技賦能已滲透到保險理賠各個環節大資料。北京劭和明地律師事務所保險律師李超表示，對消費者而言，保險科技的運用可以帶來更高效、更透明的服務體驗。保險公司透過AI影像識別、OCR技術，小額案件可實現“秒級賠付”，大幅縮短等待時間。理賠全程線上化操作，免去奔波之苦，動動手指即可完成申請。對保險公司而言，保險科技可以提升效率，增強風控能力。自動化處理取代大量人工稽覈，核保、保全等作業效率大幅提升。保險公司利用大資料和人工智慧構建反欺詐模型，能有效識別騙保行為，保護公司和廣大誠信客戶的利益。
醫療險出險件數多
拆解過去一年理賠案件的組成結構，仍然呈現出醫療險出險件數多、重疾險賠付金額高的格局大資料。如新華保險提到，該公司重疾險賠付金額61.3億元，佔比超40%。中宏人壽公佈的資料顯示，該公司2025年度重疾險理賠金額佔比為60.7%，醫療險理賠件數佔比為90.4%。
即便如此，相較於高昂的治療費用，重疾險保障水平仍有提升空間大資料。泰康人壽提到，該公司80%重疾賠付不足10萬元。對比動輒數十萬元的重疾治療費用和康復費用，有較大保障缺口。
重疾險的高額賠付和醫療險的高頻賠付，是由於兩個險種的核心功能差異大資料。李超對此表示，醫療險和重疾險在保障功能上各有側重，二者是互補關係。醫療險的核心作用是報銷醫療費用，解決的是住院、手術等直接開銷，特點是實報實銷，其出險件數多，正說明它應對的是高頻的醫療支出。重疾險的核心作用是補償收入損失，一旦確診合同約定的重疾，保險公司會一次性給付一筆錢。這筆錢不僅可用於支付醫保不報的自費費用，更重要的是能彌補患病期間的工作收入中斷、維持家庭日常生活開支及後續康復護理的費用，其賠付金額高，反映出重大疾病對家庭經濟的巨大沖擊。
對消費者而言，看懂理賠資料，選對核心險種，才能讓保險真正成為家庭的“保護傘”大資料。李超表示，消費者理想的配置是“醫療險打底，重疾險加固”。醫療險負責解決醫院裡的賬單，重疾險則保障醫院外的家庭生活能繼續正常運轉。對於預算有限的年輕人，可先配置百萬或中端醫療險獲得高額醫療費用保障，再逐步增加重疾險。經濟責任重的家庭支柱，則建議兩者兼備，且重疾險保額要充足。重疾險保額應科學計算，確保在風險發生時真正起到兜底作用。建議考慮覆蓋5—10年的收入損失，確保安心治療康復，或覆蓋5—10年包括負債、教育、生活費等的家庭剛性支出。同時，保額選擇還應綜合考慮醫療費用的實際增長與未來康復護理的潛在開銷。
北京商報記者 李秀梅
